a cura di Luigi Riccioni – Centro di Rianimazione 1, Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma
Dott. Luigi Riccioni
Roma, 1 ottobre 2015 – Negli ultimi anni in Rianimazione si è diffuso nella coscienza di molti intensivisti un nuovo orientamento nei confronti del paziente, non considerato più un mero corpo da curare bensì una persona da assistere nella sua complessità. L’obiettivo dei curanti non può più limitarsi alla guarigione di un paziente dalla sua malattia, ma diventa il benessere globale di una persona le cui emozioni, paure e ansie non possono essere più trascurate. Fin dal ricovero in Rianimazione, la strategia clinica dovrebbe essere almeno in parte già orientata verso il percorso di riabilitazione, la prevenzione degli esiti patologici e la tutela della qualità della vita a distanza.
Desta grande preoccupazione l’osservazione che in una percentuale considerevole di pazienti il ricovero in Rianimazione rappresenta un evento estremamente traumatizzante, in grado di determinare anche a distanza ansia, depressione e soprattutto il temibile disturbo post traumatico da stress (Post traumatic stress disorder, PTSD).
Questo disturbo rappresenta la possibile risposta di un soggetto a un evento traumatizzante (guerra, catastrofe naturale, violenza subita, etc.) in grado di sconvolgerne gravemente l’equilibrio mentale. In pieno benessere la mente del soggetto può essere pervasa da improvvisi ricordi dell’evento traumatizzante (le cosiddette “intrusioni”) sotto forma di immagini, pensieri, percezioni, sogni che provocano una sorta di “ripetizione” dell’evento traumatico con analogo impatto sul piano emozionale.
La sofferenza psicologica che ne deriva può essere particolarmente intensa e portare quindi a condotte tese a schivare tutto ciò che ricordi o sia riconducibile all’esperienza traumatica, con conseguente grave menomazione della qualità di vita.
La preoccupazione degli intensivisti è accentuata dal fatto che negli ultimi 15 anni la forte evidenza che la sedazione profonda rischia di provocare un aumento della durata della ventilazione meccanica e del tempo di degenza in Terapia Intensiva ha provocato drastiche modifiche delle abitudini circa la sedazione.
Oggi il paziente intubato e ventilato artificialmente, quando possibile, viene mantenuto sveglio o sedato superficialmente, ma prontamente risvegliabile ed in grado di interagire con i parenti e i curanti. In questa condizione quindi il rischio di subire un forte stress psicologico sembrerebbe molto elevato. Tuttavia i dati della letteratura hanno dimostrato l’infondatezza di questo timore, indicando che nei pazienti sottoposti a sedazione superficiale l’incidenza di disturbi psichiatrici a distanza (compreso il PTSD) è analoga rispetto a quelli sedati più profondamente e in alcune casistiche è addirittura inferiore [1].
L’idea, a lungo radicata negli intensivisti, di evitare lo stress psicologico del paziente abolendone la coscienza mediante i farmaci è una strategia inefficace. I sedativi, in particolare le benzodiazepine, sembrano esporre il paziente al PTSD probabilmente a causa della natura frammentaria e in alcuni casi delirante (delusional memories) dei suoi ricordi del ricovero [2].
Queste esperienze deliranti possono presentarsi non solo in soggetti con stato mentale alterato, situazione estremamente frequente in Rianimazione, ma anche nel contesto di capacità cognitive e razionali integre. Il pensiero delirante più frequente è l’idea paranoide di essere prigionieri dello staff medico-infermieristico il cui obiettivo è torturarli e ucciderli. Sebbene irrazionali e spesso bizzarre, tali convinzioni sono estremamente resistenti (il soggetto non riesce a liberarsene neanche in presenza di convincenti prove della loro inconsistenza) e provocano un intenso tormento psicologico.
Alcuni autori hanno segnalato che i metodi che aiutano il paziente a recuperare il proprio patrimonio di ricordi reali, come la compilazione dei diari infermieristici, riducono significativamente l’incidenza di PTSD a distanza [3].
Sul diario di ciascun paziente vengono annotate non solo informazioni cliniche ma anche dettagli del ricovero sotto il profilo relazionale (visite ricevute, passatempi, etc.) accompagnate da immagini fotografiche delle varie fasi della degenza, con la finalità di aiutare in fase di guarigione il paziente a recuperare il proprio patrimonio dei ricordi reali.
Il modello di rianimazione “aperta”, che consente cioè l’assidua presenza di un familiare in reparto, è probabilmente in assoluto quello più adatto per la prevenzione dei disturbi psichiatrici nel paziente di Terapia Intensiva.
La presenza di un familiare potrebbe avere non solo la funzione di limitare l’angoscia del paziente in virtù dell’indubbio supporto psicologico, ma probabilmente consentirebbe anche di facilitare la “fissazione” dei ricordi reali. I racconti dei visitatori, infatti, potrebbero assumere la preziosa funzione di mantenere aggiornato il paziente sulle vicende familiari, lavorative e perfino sui fatti di cronaca, evitando il rischio del disorientamento temporale. Le notizie ricevute potrebbero, analogamente ai diari infermieristici, costituire uno straordinario ausilio per la ricostruzione della storia del ricovero in Rianimazione. È stato osservato che un supporto psicologico precoce, messo in atto cioè già nel corso del ricovero in Terapia Intensiva, determina una significativa riduzione dei disturbi psichiatrici a distanza [4].
Pur non essendo stata dimostrata fino ad oggi una analoga funzione profilattica nei confronti dei disturbi a distanza da parte del supporto dei familiari, è indicativo il dato che, rispetto ai pazienti degenti in Terapie Intensive “chiuse”, nei pazienti degenti in Terapie Intensive “aperte” si riducono in modo statisticamente significativo sia le complicanze cardio-vascolari quanto gli anxiety score in aggiunta ad indici ormonali di stress significativamente più bassi [5].
Non dobbiamo dimenticare, infine, che sul piano psicologico non meno drammatica è l’esperienza vissuta dai familiari dei pazienti ricoverati. È stata segnalata una netta riduzione dell’ansia nei familiari di pazienti ricoverati in Terapie Intensive aperte [6, 7] così come una riduzione degli indici di stress in madri di bambini ricoverati in ICU “aperte” rispetto a quelle di bambini ricoverati in TI “chiuse” [8].
- Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND et al (2009) Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 37 (9):2527-34.
- Jones C, Backman C, Capuzzo M et al (2007) Precipitants of post-traumatic stress disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care. Int Care Med 33(6): 978-85
- Jones C, Backman C, Capuzzo M et al (2010) Intensive care diaries reduce new onset post traumatic stress disorder following critical illness: a randomised, controlled trial. Crit Care 14(5): R168. doi: 10.1186/cc9260. Epub 2010 Sep 15.
- Peris A, Bonizzoli M, Iozzelli D et al (2011) Early intra-intensive care unit psychological intervention promotes recovery from post traumatic stress disorders, anxiety and depression symptoms in critically ill patients. Crit Care 15(1): . doi: 10.1186/cc10003. Epub 2011 Jan 27.
- Fumagalli S, Boncinelli L, Lo Nostro A, et al (2006) Reduced cardiocirculatory complications with unrestrictive visiting policy in an intensive care unit: results from a pilot, randomized trial. Circulation 113:946-52.
- Simon SK, Phillips K, Badalamenti S, et al (1997) Current practices regarding visitation policies in critical care units. Am J Crit Care 6:210-217.
- Garrouste-Orgeas M, Philippart F, Timsit JF, et al (2008) Perceptions of a 24-hour visiting policy in the intensive care unit. Crit Care Med 36:30-5.
- Proctor DL (1987) Relationship between visitation policy in a pediatric intensive care unit and parental anxiety Child Health Care 16:13-17.
fonte: ufficio stampa
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