Glaucoma: un milione di pazienti in Italia, ma il 50% non è diagnosticato

È una malattia neurodegenerativa. Controllo della pressione oculare e neuroprotezione: ecco come cambia l’approccio terapeutico al glaucoma

Roma, 18 luglio 2017 – L’occhio come il cervello: un organo che può subire gli effetti del tempo ed essere colpito da neuro-degenerazione. Solo che mentre i danni al cervello si manifestano sotto forma di malattie cognitive, come Alzheimer o Parkinson, negli occhi la neuro-degenerazione si può presentare sotto forma di glaucoma. Una patologia in crescente aumento: nel mondo il numero delle persone di età tra i 40 e gli 80 anni affette da glaucoma è attualmente di 64.3 milioni ed è previsto aumentare a 76.0 milioni nel 2020 e a 112 milioni nel 2040.

A spiegare qual è il nesso tra glaucoma e neuroprotezione sono il prof. Stefano Gandolfi, Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Oculistica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, e il prof. Carlo Nucci, direttore dell’Unità Operativa Complessa di Oculistica presso il Policlinico Universitario di Roma Tor Vergata, intervenuti al Meet the Expert, organizzato con il patrocinio della Società Italiana Glaucoma (SIGLA).

Il nesso tra occhi e cervello. Ma il glaucoma non è una malattia oculistica? “In realtà, l’occhio è una parte del cervello e il glaucoma colpisce il nervo ottico quindi le malattie che colpiscono il cervello possono colpire anche l’occhio perché la biologia di questi due organi è la stessa” spiega il professor Gandolfi.

Questo significa che i meccanismi che portano all’atrofia della materia cerebrale sono simili a quelli che si verificano a livello oculare con l’assottigliamento del tessuto all’interno dell’occhio tant’è vero che, per esempio, alcuni anni fa una sostanza, la beta-amiloide che fa morire le cellule cerebrali ed è considerata tra i fattori scatenanti l’Alzheimer, è stata trovata anche negli occhi di persone affette da glaucoma.

Inoltre ribadisce il prof Nucci “recenti studi sperimentali hanno evidenziato come il danno indotto dal glaucoma non sia limitato esclusivamente al bulbo oculare ma possa interessare anche le strutture cerebrali del sistema visivo. Tale dato è stato osservato inizialmente in modelli sperimentali animali e successivamente, grazie all’impiego di tecniche avanzate di neuroimaging, anche nell’uomo, evidenziando un legame tra danno oculare e alterazioni delle vie visive centrali”.

Il ruolo del mitocondrio. Negli ultimi anni la ricerca si è concentrata sulla funzione mitocondriale e sulle sue alterazioni. Il glaucoma porta a morte precoce le cellule ganglionari attraverso diversi meccanismi tra cui lo stress ossidativo, la neuro infiammazione e la disfunzione mitocondriale.

“Le cellule ganglionari retiniche e le fibre del nervo ottico sono particolarmente ricche di mitocondri necessari a produrre energia per la conduzione nervosa. La riduzione nella produzione di energia e l’aumento della produzione di radicali liberi a livello mitocondriale è da considerarsi un meccanismo chiave nell’eziopatogenesi del glaucoma” spiega il prof. Nucci.

L’aumento della pressione oculare come fattore di rischio. Dunque, l’aumento della pressione intraoculare (IOP)non può essere considerato la causa del glaucoma quanto un fattore di rischio, ossia un fattore che quando presente si associa ad un rischio maggiore di sviluppare la malattia.

“E’ un po’ come per l’ictus cerebrale – chiarisce il prof. Nucci – Chi ha la pressione del sangue elevata ha un rischio maggiore, ma non è detto che necessariamente vada incontro ad un ictus così come chi non è iperteso non è del tutto esente da questo rischio”.

Allo stesso modo, la pressione oculare alta si associa ad una elevata probabilità di insorgenza del glaucoma ma non c’è la certezza che il paziente avrà questa malattia”. E d’altra parte anche al medico è ormai chiaro che non in tutti i pazienti la riduzione della IOP riesca a bloccare completamente l’insorgenza della malattia o la sua progressione.

“Alcuni studi hanno documentato come nel 30-40% dei pazienti la malattia insorga e progredisca nonostante valori della IOP nella norma (glaucoma a pressione normale) o nonostante un’adeguata terapia ipotonizzante.

Inoltre, è stato recentemente osservato come anche in quei pazienti che nel corso della loro vita avevano avuto la possibilità di accedere a centri di alta specializzazione per il glaucoma e quindi alle migliori strategie terapeutiche ipotonizzanti, la percentuale di coloro che diventavano ciechi per la malattia era estremamente elevata. Questo significa che la pressione intraoculare è sicuramente il principale fattore di rischio per il glaucoma ma non è il solo” ribadisce il prof. Nucci sottolineando così la necessità di individuare nuove strategie terapeutiche per il glaucoma, basate su meccanismi farmacologici indipendenti dalla riduzione della pressione oculare.

La consapevolezza del paziente. Purtroppo il glaucoma non si manifesta con sintomi precisi se non quando ormai la situazione è piuttosto compromessa. Il fatto è che c’è scarsa consapevolezza sia dei fattori di rischio (ereditarietà, età, ecc.) sia della serietà di questa patologia.

“Senza doversi allarmare, il paziente deve però capire che il glaucoma è un po’ come avere l’Alzheimer nell’occhio, cioè che soffre di una malattia pericolosa come lo sono quelle croniche del cervello – spiega il prof. Gandolfi – Oggi grazie alla neuro protezione, per i medici è diventato chiaro che il glaucoma non è solo una malattia per ‘idraulici’ perché – proprio come accade in un lavandino intasato – hai del liquido che non riesce ad essere scaricato. Certo, quello è il fattore di rischio principale ma il meccanismo che porta all’insorgenza della malattia ha a che fare anche con la neuro protezione”.

Non solo pressione oculare. La comprensione di questa nuova eziopatogenesi del glaucoma sta avendo delle ricadute anche sul trattamento di questa patologia. Fino ad oggi la terapia del glaucoma si è avvalsa quasi esclusivamente della riduzione della pressione oculare (IOP); esistono però, almeno potenzialmente, altre forme di trattamento come quella diretta alla protezione delle cellule ganglionari (ossia la neuro protezione).

“Si parla di neuroprotezione del glaucoma – chiarisce il prof. Gandolfi – fondamentalmente per due motivi. Da una parte le rinnovate conoscenze sull’eziopatogenesi del glaucoma hanno di fatto messo in evidenza una serie di analogie tra questa malattia ed altre patologie neurodegenerative come ad esempio la malattia di Alzheimer, il Parkinson o la sclerosi laterale amiotrofica; una seconda ragione nasce dall’insoddisfazione rispetto alle terapie disponibili, soprattutto per alcuni pazienti”.

Questo non significa che la terapia ipotonizzante non serva più. Tutt’altro: “Continua ad essere il gold standard ma c’è la necessità di affiancare anche una terapia basata sulla neuroprotezione, cioè l’utilizzo di molecole che agiscono prevenendo il danno neuronale a livello di retina e nervo ottico con meccanismi d’azione che sono indipendenti dal controllo della pressione dell’occhio e che agiscano sulla cellula ganglionare retinica migliorando il suo livello di sopravvivenza” aggiunge il prof. Nucci.

Negli ultimi anni un rilevante interesse scientifico è stato rivolto all’individuazione dei processi patologici alla base della morte neuronale nel glaucoma e proprio dall’osservazione della complessità di tali meccanismi sono state individuate numerose potenziali molecole in grado di bloccare gli eventi neurodegenerativi indotti dalla malattia. “Tuttavia la loro reale efficacia nell’uomo è ancora oggetto di approfondimento”, ribadisce il prof. Nucci.

I nuovi approcci terapeutici. E, infatti, le nuove ricerche stanno puntando oggi ad altri approcci terapeutici che agiscano proprio sulla cellula ganglionare della retina per impedirne la degenerazione. Tra le varie sostanze ad azione anti-ossidante e bio-energetica, il Coenzima Q10, noto anche come ubichinone, è considerato promettente per il trattamento del glaucoma.

“Si tratta di una molecola simile a una vitamina presente in molte cellule a livello mitocondriale. Alcuni studi clinici hanno dimostrato che il Coenzima Q10 esercita un’attività neuroprotettiva ed è stato ampiamente studiato in varie forme di malattie neurodegenerative come il Parkinson, l’Alzheimer, la corea di Huntington e la SLA” aggiunge il prof. Nucci. Il coenzima Q10 è oggi riconosciuto dalla comunità scientifica come un possibile approccio nel contrastare i complessi meccanismi di danno causati dal glaucoma.

Che cos’è il Coenzima Q10. Si tratta di un elemento naturale già presente all’interno dell’organismo. “Svolge un ruolo all’interno dei mitocondri che regolano la produzione di energia della cellula e garantiscono tutte le attività intracellulari. Inoltre, il Q10 e il mitocondrio intervengono nella rimozione dei radicali liberi che possono essere tossici se non smaltiti” spiega il prof. Nucci.

Gli studi pre-clinici e clinici. L’Italia è stata uno dei paesi che ha studiato di più in modelli sperimentali questa molecolae la suaazione neuro-protettiva. “Ci sono dati che supportano l’ipotesi che le malattie degenerative come il glaucoma abbiano alla base un’alterazione della funzione mitocondriale che porta alla morte cellulare. Nostri studi sperimentali in un modello di glaucoma hanno dimostrato che il coenzima Q10 ha una funzione inibente nei confronti della morte neuronale per apoptosi. Tale azione sembra essere legata ad un’azione di modulazioni dei livelli intraretinici del glutammato, un neurotrasmettitore che se presente in eccesso è tossico. Inoltre, è stato osservato come il Coenzima Q10 blocchi l’apertura di un poro di permeabilità del mitocondrio attraverso il quale fuoriescono elementi che inviano un segnale di morte all’interno della cellula. Il coenzima Q10 riesce a bloccare l’apertura di questo poro e quindi blocca la trasmissione del segnale di morte” spiega il prof. Nucci.

Da un primo studio clinico di elettrofisiologia svolto qualche anno fa (nel 2014) su 43 pazienti con glaucoma trattati con la terapia ipotonizzante e con l’aggiunta di un collirio a base di Q10 e vitamina E: “Emerse che la combinazione migliorava la risposta elettrofunzionale della retina (elettroretinogramma) e migliorava i potenziali visivi evocati, cioè le risposte della corteccia visiva evocate dalla stimolazione visiva” conclude Nucci.

Ma fino ad oggi sia questo che gli altri studi clinici hanno coinvolto piccoli campioni di soggetti perché il processo neurodegenerativo avviene in modo lento e ciò porta alla necessità di seguire i pazienti per molto tempo per studiare il potenziale effetto del Coenzima Q10.

Ora, però, sta iniziando un importantestudio italiano indipendente sulla neuroprotezione nel glaucoma condotto dall’Istituto Mario Negri di Milano e coordinato dal prof. Luciano Quaranta, direttore del Centro per lo Studio del Glaucoma presso l’Università degli Studi di Brescia. Lo studio durerà tre anni e coinvolgerà 612 pazienti e 14 centri sul territorio italiano specializzati nel trattamento del glaucoma. L’obiettivo dello studio è quello di verificare se effettivamente l’aggiunta del Coenzima Q10 alla terapia ipotonizzante sia in grado di rallentare la progressione del danno del campo visivo indotto dal glaucoma.