Verso un ospedale senza barriere spazio-temporali per garantire le cure più appropriate ed efficaci ai pazienti cardiopatici, ovunque si trovino, tanta ricerca di qualità e la direzione della più prestigiosa rivista di cardiologia al mondo. A colloquio con il prof. Massimo Massetti e il prof. Filippo Crea
Roma, 28 settembre 2021 – Riflettori puntati sul cuore, in occasione della Giornata Mondiale del Cuore, un evento istituito dalla World Heart Federation che, in tempi di pandemia, assume un’importanza ancora maggiore. È necessario infatti fare awareness sulle malattie cardiovascolari, la principale causa di morte in Europa e nel nostro Paese, ripartire con gli screening, con le cure e con le visite di controllo disertate da troppi pazienti per paura del Covid-19. Ma è anche il momento di avviare nuovi progetti di cura e di assistenza, mettendo a disposizione dei pazienti quanto già disponibile sui versanti della prevenzione e del trattamento e avviando progetti di ricerca sulle aree di unmet need.
“Le cure che oggi riusciamo a offrire ai nostri pazienti – ammette il prof. Massimo Massetti, Direttore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari del Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Ordinario di Chirurgia cardiaca all’Università Cattolica, campus di Roma – risultano minate dalla perdita di equilibrio tra sostenibilità e mantenimento della qualità. Il Covid ha reso ancor più urgente la necessità di rivedere l’organizzazione dell’offerta di cura, soprattutto nel campo delle malattie cardiovascolari. Al Gemelli, abbiamo dunque cominciato a strutturare un modello che parte dalla centralità del paziente e del suo problema di salute, mettendoci intorno risorse e competenze. È un modello multidisciplinare che parte dal dipartimento cardiovascolare per arrivare a essere in completa continuità assistenziale con il territorio. In questo modo, il paziente, anche se non è fisicamente al Gemelli, viene gestito insieme ai nostri specialisti, in collaborazione con i colleghi e le strutture del territorio. Questo migliora la qualità e l’appropriatezza delle cure”.
La frammentazione dei percorsi di cura, tipico delle organizzazioni tradizionali, oltre a nuocere al paziente è all’origine della perdita di sostenibilità.
“Il modello che stiamo costruendo – sostiene il prof. Massetti – rappresenta invece un’inversione di questo paradigma. Dopo aver analizzato il problema di salute, il paziente entra in un percorso di cura e viene preso in carico da un team di specialisti per tutti gli aspetti riguardanti il suo problema. Ogni mattina, il nostro Heart Team, che riunisce una serie di specialisti, discute i diversi casi per definire i percorsi di cura più adatti. Abbiamo anche creato degli ambulatori di percorso, ispirati alla stessa filosofia. Il passo ulteriore sarà la realizzazione di una continuità di cure senza ostacoli tra ospedale e territorio. In questo senso abbiamo già stretto accordi con alcuni ospedali laziali ed extra-regionali per dare concretezza a questo aspetto di continuità, di un ‘ospedale senza spazio né tempo’, che offre una gestione condivisa del percorso del paziente tra noi e alcuni ospedali periferici. Facciamo gli incontri dell’Heart Team, coinvolgendo i colleghi di ospedali che presentano il loro paziente da remoto, discutiamo con loro e prendiamo una decisione insieme. Il vantaggio per il paziente è una maggior appropriatezza delle prestazioni di medicina personalizzata, senza frammentazioni del suo percorso di cura, che diventa un vero continuum”. È il primo passo di quanto avverrà in futuro.
“Stiamo costruendo una rete funzionale, su modello hub-and-spoke – prosegue il prof. Massetti – che per il momento riguarda Gemelli e ospedali periferici, ma che vorremmo estendere fino al medico di famiglia. A questa progettualità operativa, farà seguito una progettualità strutturale (cioè la ‘scatola’ da costruire intorno al modello funzionale). Il nostro sarà il primo cardio-center italiano costruito su questo modello di patient centered care e sarà uno dei primi al mondo. Il nostro sogno è costruire un ospedale ‘senza barriere’, dove il luogo e il tempo non rappresentino il limite per curare con qualità i pazienti; questo modello organizzativo ce lo permette, perché oggi la tecnologia ha risolto il problema delle barriere spaziali e temporali. Questo ci consente di offrire al paziente, ovunque si trovi, assistenza immediata, sotto la supervisione degli specialisti Gemelli”.
Il prof. Filippo Crea, Direttore UOC di Cardiologia della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Ordinario di Malattie dell’apparato cardiovascolare all’Università Cattolica, è dallo scorso anno editor in chief di European Heart Journal, organo ufficiale della Società Europea di Cardiologia (la più importante società scientifica di settore al mondo); si tratta della più prestigiosa rivista scientifica di cardiologia al mondo con un impact factor stellare (29,98). “I giornali scientifici – afferma il prof. Crea – hanno un ruolo fondamentale nel promuovere la buona ricerca, quella che impronta le linee guida e orienta la cardiologia del futuro. Questa è la vera fonte di informazioni certificate e l’unico antidoto alle fake news e al ‘Dottor Google’”.
A fine anno saranno pubblicati proprio su European Heart Journal i dati aggiornati dell’atlante europeo delle malattie cardiovascolari. L’ultimo ‘censimento’, risalente a un paio d’anni fa, evidenziava che il 40% di tutte le morti in Europa è attribuibile alle malattie cardiovascolari e che una persona su 5 muore di cardiopatia ischemica, con un’assoluta parità di genere. Insomma ancora oggi queste malattie rappresentano il killer numero uno nel Vecchio Continente. Come migliorare ulteriormente la prognosi?
“Un primo obiettivo – spiega il prof. Filippo Crea – è ottimizzare i trattamenti a disposizione per la prevenzione, in particolare sul versante ipertensione, ipercolesterolemia e diabete. Nel caso dell’ipertensione non abbiamo nuove molecole ma quelle a disposizione sono largamente sottoutilizzate; l’obiettivo è dunque quello di ottimizzare il loro uso e raggiungere i target terapeutici indicati dalle linee guida. Sul fronte dell’ipercolesterolemia molto interessanti sono i dati preliminari relativi a un nuovo farmaco, l’inclisiran, un farmaco a ‘piccoli RNA interferenti’ (siRNA) assolutamente rivoluzionario (si somministra per iniezione due volte l’anno) e già soprannominato il ‘vaccino’ contro il colesterolo. Nel campo della terapia del diabete, è cambiata la prima scelta della terapia; inibitori di SGLT-2 e gli agonisti di GLP-1 hanno soppiantato la metformina nelle persone con malattie cardiovascolari. Questi farmaci riducono infatti in modo importante gli eventi cardiovascolari, motivo per cui le ultime linee guida europee li indicano come farmaci di prima scelta”.
Per quanto riguarda il trattamento, non ci sono grandi novità per la cardiopatia ischemica; si continuano a utilizzare al meglio gli stent e i farmaci già disponibili. Qui serve uno sforzo di ricerca per capire meglio le cause dell’infarto, così da identificare nuovi bersagli terapeutici per la prevenzione.
“La sfida più importante della ricerca – afferma il prof. Crea – è oggi capire meglio le cause dell’infarto. L’ipotesi infiammatoria proposta da noi 25 anni fa e confermata di recente dallo studio CANTOS (Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study) è ormai una certezza. Ma adesso siamo alla ricerca di nuovi obiettivi terapeutici, anche perché il 50-60% degli infarti non dipende dall’infiammazione, ma da altri meccanismi non contrastati dalla terapia antinfiammatoria (ad esempio a base di colchicina). Una prevenzione mirata, basata sulla conoscenza dei meccanismi è la sfida per i prossimi anni”.
Per quanto riguarda lo scompenso cardiaco, la terapia si è rafforzata con una nuova classe di farmaci, gli SGLT-2 inibitori, nati come antidiabetici e che hanno un meccanismo d’azione molto più complesso di quello ipotizzato inizialmente e una notevole efficacia nei pazienti con insufficienza cardiaca anche se non diabetici. In questi ultimi anni la prognosi dell’insufficienza cardiaca è molto migliorata perché oggi disponiamo di un ‘poker d’assi’ di farmaci molto efficaci (beta-bloccanti, sacubitril/valsartan, SGLT-2 inibitori, antagonisti dell’aldosterone), soprattutto se utilizzati insieme perché hanno un effetto additivo.
Nel caso delle aritmie, il messaggio emerso negli ultimi anni è che nella fibrillazione di recente insorgenza, una strategia terapeutica (basata su farmaci o su ablazioni) che miri al controllo della fibrillazione (cosiddetta ‘rhythm control’), anziché al controllo della frequenza (‘rate control’) si associa a una prognosi migliore. E questa è una novità perché in passato altri studi avevano dato un segnale diverso.
Un altro capitolo che ha avuto un’interessante evoluzione negli ultimi anni è quello delle malattie valvolari; qui assistiamo a un crescente successo dell’approccio percutaneo (inizialmente per la valvola aortica, poi anche per la mitrale e la tricuspide) rispetto alla chirurgia tradizionale, soprattutto nelle persone più anziane e più fragili.
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