L’etilismo cronico comporta quasi sempre una comorbidità psichiatrica che complica notevolmente il decorso clinico, la compliance al trattamento e la prognosi. Tale complessità riveste una particolare rilevanza clinica che impone l’utilizzo di uno spettro di farmaci che vanno da quelli classici della dipendenza (metadone, buprenorfina, antagonisti degli oppiacei), ai farmaci antipsicotici (aloperidolo, Olanzapina, Risperidone), dagli stabilizzatori del tono dell’umore (carbamazepina, lyrica, depakin) agli anticraving.
Partendo dal concetto che quando uno stile di vita per anni è legato alle ‘sostanze’, che gli alcolisti sono tanti quanti gli etilisti, che non è più possibile distinguere tra le patologie principali e quelle secondarie, tra etilismo e innesto psicotico sembra più opportuno parlare di “comorbidità”.
Con l’espressione “comorbidità” si intende un fenomeno clinico complesso tipico dei nostri tempi ove è sempre più difficile trovare schizofrenici o eroinomani puri. Se l’ottocento è il secolo delle nevrosi (basti pensare all’isteria rappresentata da Charchot alla Salpetriere di Parigi), il novecento il secolo della schizofrenia e dei manicomi (vengono costruiti centinaia di enormi ospedali psichiatrici in tutta Europa), l’inizio del secondo millennio è caratterizzato dalla ‘comorbidità’ ovvero dalla complessità di quadri clinici ove si sovrappongono diagnosi diverse.
Ovviamente in presenza di doppia – tripla – diagnosi è molto più alto il rischio di recidiva tossicomanica o scompenso psicopatologico. Si tratta in genere di pazienti che più di ogni altro presentano condotte pericolose, impulsive, auto-eteroaggressive.
L’allarme sociale indotto dai pazienti affetti da comorbidità è enorme tanto che all’interno delle strutture penitenziarie è altissimo il numero dei ‘tossici’ ristretti (ormai quasi il 30%). La complessità del problema rappresenta quindi una sfida sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Sono indifferibili trattamenti integrati sia per la cura della dipendenza che per il disturbo psichiatrico.
Oltre a una profonda conoscenza dei farmaci psicotropi e delle loro interazioni, è necessario personale qualificato in grado di distinguere gli aspetti sintomatologici e fornire una adeguata risposta flessibile con terapie personalizzate.
Lo scrivente ha svolto venti anni di servizio presso la Psichiatria dell’ASL Benevento 1. Attualmente è il referente dell’ambulatorio di alcologia presso il SerT, ove già esisteva una solida rete di rapporti tra servizi psichiatrici, unità ospedaliere, reparti di malattia infettiva, cliniche specializzate, gruppi di auto-mutuo-aiuto e comunità.
È stato naturale trattare i pazienti affetti da comorbidità con protocolli ormai classici, che associano al metadone gli antipsicotici atipici come la quetiapina, risperidone e olanzapina che non hanno effetti extrapiramidali come il Serenase, Entumin e Largactil. Soprattutto l’uso dell’olanzapina non solo ha avuto ottimi effetti antipsicotici, ma ha contribuito notevolmente a ridurre il craving negli alcolisti e cocainomani.
Ciò che invece ha stupito è l’utilità del GHB nel contrasto di alcuni sintomi classici dell’etilista ovvero “delirio di gelosia”, allucinazioni uditive, fantasie persecutorie, angoscia e paure ingiustificate.
Nei casi trattati oltre una accurata anamnesi, un attento esame clinico e tossicologico, è stato somministrato il test FBF (molto utile nell’individuare sintomi pre-psicotici), la scala di Hamilton per la depressione, questionari per il craving (CCQ-BPRS) ed è stata svolta la diagnosi secondo i criteri del ICD-10. Siccome questo articolo ha finalità strettamente cliniche, sorvolo sui dati di laboratorio e mi soffermo sui miglioramenti delle capacità cognitive e ideo-affettive indotte dall’alcover.
Tali effetti terapeutici, in assenza di evidenze di laboratorio, a mio parere sono da ricercare nel marcato miglioramento della qualità del sonno. Questi pazienti all’ingresso avevano brevissime fasi Rem. L’alcover determinando un marcato incremento delle fasi Rem ha indotto una sensazione di “riposo reale” con sogni colorati e gratificanti.
È ormai conoscenza comune dell’importanza del sogno nell’equilibrio psichico di una persona. Negli anni ottanta, soggetti volontari sottoposti con scariche elettriche alla deprivazione del sonno, sviluppavano gravi disturbi psicotici già dopo pochi giorni. Ovviamente queste mie riflessioni richiedono ulteriori accertamenti e indagini che potrebbero essere svolte in ambiente specialistico.
Nei tre casi di alcolisti presi in considerazione, quello più eclatante è un consumatore accanito di cannabis (sino a 7 spinelli/die) che aveva iniziato a presentare allucinazioni uditive, paure, idee terrificanti di morte, turbe della condotta (isolamento e ritiro sociale per molti mesi). Questo paziente trattato con Zyprexa a 10 mg /die e Alcolver (60 ml/die), progressivamente ha recuperato sotto tutti i punti di vista:
- dispercezioni uditive (le “voci” si allontanano progressivamente sino a scomparire);
- cognitive (al WAIS passa da un punteggio di 65 a 92);
- ideative (le paure, il terrore svaniscono);
- affettive (l’umore si stabilizza);
- ritmo sonno veglia (riposa regolarmente e ricorda i sogni);
- carving;
- comportamentali (riduzione marcata dell’aggressività).
Ovviamente questa terapia è immutata da circa due anni e presenta una buona compliance. Non si sono verificate ricadute. Frequenta con regolarità un gruppo di auto-mutuo-aiuto. La capacità relazionale è nella norma. Non si sono verificati sintomi negativi o effetti extrapiramidali.
Conclusioni
Il presente articolo pone l’accento sull’utilizzo del GHB come farmaco con effetti antipsicotici da aggiungere nei casi di pazienti alcolisti affetti da comorbidità e resistenti ai classici aloperidolo o atipici (olanzapina, quetiapina, risperidone). Nello specifico, l’utilizzo di Alcover a dosi generose, sempre in associazione con olanzapina, non ha provocato effetti collaterali o di intolleranza e si è dimostrato molto utile nelle psicosi tossiche da alcol,cocaina e anfetamine. Il farmaco rappresenta inoltre una valida alternativa ai classici trattamenti anticraving (buprenorfina, metadone) per l’effetto sedativo e ansiolitico.
Ovviamente l’adesione al trattamento dipende anche dalla sua presentazione e dalla frequenza di gruppi di auto-mutuo-aiuto dove già sono presenti soggetti che ne hanno beneficiato.
Dott. Pierluigi Vergineo
Medico Chirurgo Specializzato in Neurologia. Psichiatra presso l’Ambulatorio di Alcologia – Servizio Tossicodipendenze ASL BN1 - Benevento
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